PEMERINTAH
KABUPATEN GUNUNGKIDUL
KECAMATAN PLAYEN
DESA BANDUNG
Alamat : Jalan Raya Wonosari Km 55 – Bandung
– Playen – Gunungkidul – Yogyakarta – Kode Pos
: 55861 – Telp. 08282752131
SURAT
PERJANJIAN KERJASAMA PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN DI POS KESEHATAN DESA (
POSKESDES ) DESA BANDUNG
ANTARA KEPALA DESA BANDUNG
DENGAN KETUA PENGURUS
POS KESEHATAN DESA / DESA SIAGA DESA BANDUNG
NOMOR :
.
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
|
Nama
|
:
|
Drh. M.
SATMIWINARTO
|
|
Jabatan
|
:
|
Kepala Desa Bandung
|
Dalam hal ini
bertindak sebagai Kepala Desa Bandung Kecamatan Playen Kabupaten Gunungkidul
yang selanjutnya dalam perjanjian kerjasama ini disebut senagai PIHAK PERTAMA.
|
Nama
|
:
|
H. WASIMANTO,
SE.
|
|
Alamat
|
:
|
Bandung, Bandung,
Playen, Gunungkidul
|
|
Jabatan
|
:
|
Ketua
Poskesdes / Desa Siaga Desa Bandung
|
Dalam hal ini
bertindak untuk atas Pengurus Poskesdes / Desa Siaga, yang selanjutnya dalam
perjanjian kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak
sepakat mengadakan kerjasama untuk melaksanakan di dalam kegiatan Desa Siaga
dalam Wadah Pos Kesehatan DESA Desa Bandung dengan system voucher dengan
ketentuan sebagai tersebut di bawah ini.
PASAL 1
TUJUAN KERJASAMA
Tujuan kerjasama
ini adalah untuk meningkatkan pelayanan Kesehatan dasar sesuai dengan
kompetensinya, Pengamatan dan penanggulangan Penyakit dan pemberdayaan
kesehatan Masyarakat / UKBM.
PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1.
Pihak pertama memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menyatakan menerima tugas untuk melaksanakan pelayanan Kesehatan
dasar sesuai dengan kompetensinya, Pengamatan, penanggulangan Penyakit dan
pemberdayaan kesehatan Masyarakat / UKBM.
2.
Pihak PERTAMA berhak meminta pertanggungjawaban
pelaksanaan Kesehatan dasar sesuai dengan kompentensinya , Pengamatan,
penanggulangan Penyakit dan pemberdayaan kesehatan Masyarakat pada PIHAK KEDUA.
3.
PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan
imbalan atas pelayanan yang diberikan yang diatur pada pasal 4 kerjasama ini
dan
PASAL 3
RUANG LINGKUP
PEKERJAAN
Ruang lingkup
pelaksanaan pelayanan Kesehaqtan dasar sesuai dengan kompetensinya, Pengamatan,
penanggulangan Penyakit dan pemberdayaan kesehatan Masyarakat / UKBM di dalam
Wadah Pos Kesehatan desa / Posko Kesehatan desa meliputi :
1.
Pelayan Kesehatan meliputi :
a.
Pelayanan Kebidanan dan KB apabila di Poskesdes
terdapat tenaga Bidan
b.
Pelayanan Kesehatan Keperawatan apabila di Poskesdes
ada tenaga Perawat
c.
Pelayanan Kesehatan Dasar apabila di Poskesdes ada
seorang Dokter
d.
Pertolongan Pertama pada kecalakaan ( P3K ) apabila di
Poskesdes hanya Kader
2.
Pengamatan dan penanggulangan Penyakit
3.
Penanganan kegawatdaruratan kesehatan dengan
menyediakan kelompok ambulan desa, donor darah dan kelompok penanggulangan
Kejadian Luar Biasa ( KLB ) serta kelompok penanggulangan Bencana alam jika
diperlukan.
4.
Pemberdayaan Upaya Kesehatan Bersumber daya masyarakat
( UKBM ) seperti posyandu, dana sehat, TOGA dll yang diperlukan
5.
Penyebarluasan Informasi kesehatan dan pengembangan
Perilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS ) serta Keluarga Sadar Gizi ( KADARZI ).
PASAL 4
PEMBIAYAAN / TARIF
Tarif pelayanan
di Poskesdes / Posko Kesdes diatur sebagai berikut :
1.
Apabila ada kegiatan Puskesling dari Puskesmas Pembina
setempat, maka tariff yang berlaku sesuai dengan Perda tariff yang berlaku
tanpa memberi kontribusi kepada Pihak Desa / Pengurus Desa Siaga.
2.
Apabila pelayanan kesehatan di luar pelayanan Puskesmas
maka tarif disepakati bersama dan setiap jenis pelayanan akan memberikan bagi
hasil sebesar perbandingan sebagai berikut : …. % sebagai kontribusi
kelangsungan Desa Pengurus Poskesdes / Desa Siaga / Posko Kesdes dan sebesar :
…. % menjadi Jasa Petugas dan Operasinal pelayanan ( obat dll ).
PASAL 5
LAIN – LAIN
1.
Hal – hal yang belum diatur dalam surat kerjasama ini akan diatur kemudian atas
dasar musyawarah dan mufakat.
2.
Surat
kerjasama ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya
akan ditinjau kembali bila ternyata ada ketidak sesuaian dalam penetapan.
Ditetapkan
di : ………………..
Pada
tanggal : ……………….
|
Ketua Desa Siaga
Desa Bandung
(H. WASIMANTO, SE.
)
|
Kepala Desa Bandung
( Drh. M.
SATMIWINARTO )
|
